четверг

Добро пожаловать!

Заболевания желудочно-кишечного тракта — наверное, самые распространенные болезни. Почти каждый человек хотя бы однажды сталкивался с этой проблемой. Так, хроническим гастритом страдает более половины взрослого трудоспособного населения развитых стран. Причем с возрастом число людей, страдающих болезнями желудка и кишечника, неуклонно увеличивается. Для этих заболеваний характерно хроническое течение с периодическими обострениями, и, к сожалению, появившись однажды, болезнь чаще всего прогрессирует.  Нередки и осложнения этих заболеваний.



Современный темп жизни порой не позволяет нам уделять достаточно времени своему здоровью. Мы обедаем на бегу, а наша пища порой состоит из одних хот-догов, гамбургеров и кока-колы. Задумываться о своем здоровье многие начинают лишь после того, как болезнь во всеуслышание заявит о себе.
В арсенале современной медицины большой выбор различных лекарств для лечения желудочно-кишечных заболеваний. Авторы книги познакомят вас с наиболее часто применяемыми группами препаратов.
Но, применяя новейшие достижения медицины, не стоит забывать и о методах, которыми на протяжении веков пользовались наши предки. Одним из них является фитотерапия, которая незаменима при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также для профилактики этих болезней. Лечение травами практически не дает побочных эффектов и может с успехом применяться в течение длительного времени.

Огромное значение при лечении обострений заболевания, а главное, в межприступном периоде, придается правильному питанию, т. е. диете. Отдельный раздел медицины — диетология — занимается разработкой лечебного питания. Правильное питание является одним из основных факторов оздоровления при заболеваниях ЖКТ. Различные нарушения в работе ЖКТ требуют различных подходов к питанию. На этом сайте вы узнаете о видах диет и их назначении. Таким образом, кроме традиционного медикаментозного лечения, существуют методы, данные нам самой природой. И не использовать их человеку было бы просто неразумно. На протяжении всего существования человеческой цивилизации опыт применения этих природных лекарств суммировался и отшлифовывался поколениями лекарей. Самые действенные и эффективные рецепты заняли свое достойное место в научной медицине.

понедельник

Зависимость характера метастазирования от гистологического строения рака щитовидной железы.

1. Фолликулярный рак встречается в 33,4 % случаев. Характеризуется быстрым ростом. Метастазирует чаще гематогенным путем (в кости, легкие, почки), реже лимфогенным — в регионарные лимфатические узлы.

2. Медуллярный рак характеризуется медленным ростом, обычно диагностируется по характерным метастазам. Метастазирует чаще лимфогенным путем — в шейные и надключичные лимфатические узлы (что часто бывает первым проявлением заболевания), реже — гематогенным — в легкие, печень, надпочечники.

3. Папиллярный рак также характеризуется медленным ростом. Метастазирует чаще лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы и реже гематогенным — в легкие, кости, головной мозг.

4. Недифференцированный, или анапластический, рак (веретеноклеточная, гигантоклеточная, мелкоклеточная формы) встречается в 64,6 % случаев. Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом. Начало заболевания часто бессимптомное, преимущественно у женщин пожилого возраста. Метастазирует гематогенным и лимфогенным путем.

5. Плоскоклеточный (спиноцеллюлярный) рак. Чаще наблюдается вторичное поражение щитовидной железы вследствие распространения плоскоклеточного рака из смежных органов (бранхиогенная опухоль, рак полости рта, реже — рак легкого).

Метастазирование при раке щитовидной железы по данным аутопсии исследования НОЦ МА за 25 лет. В. Степанов (37) изучил данные 98 аутопсий умерших от рака щитовидной железы (65 женщин и 33 мужчины; 62 из них были в возрасте от 50 до 69 лет). Метастазы рака были обнаружены в 92,3 % случаев, а при недифференцированном и смешанном раке отмечены практически

во всех наблюдениях. Чаще отмечалось лимфогенное метастазиро-вание в регионарные лимфатические узлы. При фолликулярном раке, как правило, обнаруживались регионарные, а при недиффе­ренцированном — отдаленные лимфогенные и гематогенные мета­стазы.

Различные сочетания метаста­тических поражений

При рентгенологическом ис­следовании можно наблюдать различные сочетания метаста­тических поражений (представлены в порядке частоты встре­чаемости): 1. Смешанные мета­стазы— в легких+шейных лимфатических узлах, или легких + костях, или костях + шейных лимфатических узлах. 2. Метастазы только в костях — единичные и множественные. 3. Метастазы только в легких — односторонние, двусторонние.

И. б. № 60 989. Женщина 50 лет. Первые жалобы на боль в левом бедре появились в мае 1983 г. 16.06.83 выполнена рентгенография, при которой выявлен остеолитический метастаз в левой бедренной кости. Первичный опухолевый очаг неизвестен. Немотря на отсутствие жалоб и объективных данных, 21.06.83 выполнена контрольная рентгенография легких, при которой выявлены двусторонние метастазы в легких средней величины с каудо-апикальным расположением. При рентгенографии костей таза обнаружены остеолитические метастазы в седалищных костях. На основании этих данных поставлен предположительный диагноз рака щитовидной железы. Окончательный диагноз: фолликулярно-папиллярный рак щитовидной железы.

Относительно сроков обнаружения метастазов рака щитовидной железы при рентгенологическом исследовании можно отметить следующее:

метастазы могут быть первым и единственным симптомом забо­левания (метастазы в костях таза, бедренных костях, в легких или сочетанные поражения);

сроки появления метастазов неизвестного происхождения раз­личны: метастазы в костях могут возникать в сроки от 45 дней до 4 мес, метастазы в легких — примерно за 2 мес до выявления пер­вичного опухолевого очага;

сроки появления метастазов после установления диагноза, т. е. обнаружения злокачественной опухоли в щитовидной железе, в костях: от 15 дней до 1 мес (в бедренных костях, черепе), от 1 мес до 3 лет (в черепе, лодатке, плечевой кости) и от 1 года до 6 лет (в ребрах, позвонках), в легких: в среднем в течение первого года (но возможно их появление в период от 1 мес до 15 лет).

И. б. № 39 642. Женщина 41 года. В 1970 г. выполнена субтотальная резек­ция щитовидной железы по поводу рака. Через 3 года, в январе 1973* г., рентге­нологически диагностирован первый метастаз в правой лопатке. Через 10 лет, в 1983 г., при контрольной рентгенографии легких выявлены двусторонние мета­стазы крупных и средних размеров, а также двустороннее метастатическое поражение бронхолегочных лимфатических узлов.

Разновидности асперматиз­ма

Когда перечисленные признаки не отмечаются, можно подозревать такие разновидности асперматиз­ма, как нейрорецепторный, спинальный и кортикаль­ный, которые обусловлены функциональными нару­шениями некоторых нервных узлов. При любой из этих разновидностей семенники нормально произво­дят сперматозоиды и мужчина обладает способностью к семяизвержению.

Механизм эякуляции включает в себя несколько стадий, на каждой из которых передача нервных им­пульсов может нарушиться. Эти стадии характеризу­ются зарождением возбуждения в области головки по­лового члена; иннервацией центра эякуляции, локали­зующегося в спинном мозге; передачей нервного возбуждения в кору головного мозга, который ответст­венен за окончательное срабатывание рефлексов, обес­печивающих семяизвержение.

Нейрорецепторный асперматизм представляет со­бой поражение нервных рецепторов в головке полового члена, значительно утрачивающих чувствительность. Импульсы из полового члена, поступающие во время фрикций в спинной мозг, чрезвычайно слабы, так что центр эякуляции не раздражается в достаточной мере.

Никаких специфических симптомов это нарушение не имеет.

При спинальном асперматизме поражается распо­ложенный в спинном мозге центр эякуляции, куда по­ступают импульсы от пениса и прочих эрогенных зон. Эти импульсы погашаются, в результате чего не возни­кает ответной реакции, ведущей к выделению половы­ми железами компонентов спермы - сперматозоидов яичками и семенной жидкости простатой с семенными пузырьками. Симптоматика спинального асперматиз­ма также не выражена.

В случае кортикального асперматизма эякуляция отсутствует по причине процессов торможения в коре головного мозга, гасящих импульсы от центра эякуля­ции. Данное нарушение опознается по двум признакам -полному отсутствию семяизвержения во время коиту­са и поллюциям во время сна, которые сопровождают­ся оргазмом. (Феномен ночных поллюций объясняется тем, что во сне происходит замедление процессов тор­можения в коре головного мозга.)

среда

АТЕРОСКЛЕРОЗ

 Заболевание организма, при котором появляется отложеиие липоидов (жиров) во внутренней оболочке артерий с последующим развитием в них соединительной ткани и отложением извести. Стенки артерий уплотняются, просвет их суживается. В связи с этим ухудшается функция ар­терий — нарушается их эластичность, ухудшается кровоснабжение окружаю­щих тканей или органов. Основной причиной развития атеросклероза является нарушение липоидного обмена. Имеет также большое значение повышение артериального давления и наклонность сосудов к частым спазмам.

Симптомы и течение.

Определяются преимущественной локали­зацией атеросклеротического процесса. Наиболее частые из них следующие. Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии, развитием инфаркта миокарда или очаговым и диффузным кар­диосклерозом (см. соответствующие заболевания). Атеросклероз аорты выражается в диффузном ее расширении, определяемом при пер­куссии. Часто выслушивается грубый систолический шум на аорте и акцент второго тона над аортой. Пальпаторно определяется пульсация в яремной ямке. Развивается гипертония, для которой характерно повышение только максимального давления. Могут быть жалобы на загрудинные боли при физи­ческом напряжении и покое. Как осложнение может развиться аневризма аорты — мешковидное ее расширение. Аневризма может сдавливать бронхи, пищевод, что приводит к затруднению дыхания и глотания." При разрыве аневризмы отмечается моментальная смерть. Кроме того, наблюдается атеро­склероз мозговых артерий (см. гл. «Нервные болезни»); атеро­склероз сосудов конечностей

Лечение.

Большое значение имеют регулярные занятия спортом, физ­культурой. Особенно важным является соблюдение определенного диетиче­ского режима людьми после 40 лет, с наклонностью к ожирению: в питании следует ограничить животные жиры, рекомендуются растительные жиры, главным образом кукурузное масло, которое понижает уровень липидов (хо­лестерина) в крови. Рекомендуются молочные продукты — творог, кислое мо­локо, а также бобовые, треска и целый ряд других продуктов, в которых содержатся липотропные вещества. Обязательно разнообразить пищу овощами и фруктами, содержащими в большом количестве витамин С. Из лекарствен­ных препаратов рекомендуется назначение в виде длительных курсов аскор­биновой кислоты по 0,35 г 3 раза в день в течение месяца. В течение года это лечение можно повторять 2—3 раза. Применяются препараты йода в виде йодной настойки (5—10% раствор 2 раза- в день после еды в возрастающих дозах от 3 до Ю капель), сайодин в таблетках (по 1 таблетке 2 раза в день после еды). Обычно это лечение проводится по 2 недели в теплое время года. Хороший эффект дает длительное назначение метионина (по 2 г в сутки в те­чение 30 дней), холина, лецитина. Полезны также курсы лечения витаминами В12 (по 1 мл 0,005% раствора) и В6

АСТМА СЕРДЕЧНАЯ



 Приступы удушья, развивающиеся в результате резкого ослабления мышцы сердца. Сердечная астма может возникнуть у больных, страдающих гипертонической болезнью, кардиосклерозом, аорталь­ным пороком и другими заболеваниями сердца. Сердечная астма — симптом перенапряжения сердца, который может возникнуть у перечисленных выше больных при чрезмерном физическом перенапряжении, психических травмах, переедании, злоупотреблении спиртными напитками, при длительных запорах, сопровождающихся вздутием кишечника. Иногда сердечная астма может явиться признаком остро развившегося обширного инфаркта миокарда (см. Инфаркт миокарда).

Симптомы и течение. Сердечная астма обычно развивается остро, чаще ночью. Больные принимают сидячее или стоячее положение, лицо блед­но-синюшное, дыхание поверхностное, затрудненное, кашель с пенистой мок­ротой, при тяжелом приступе — кровохарканье. В легких обильное количество сухих и влажных хрипов. Пульс малого наполнения, резко учащен, макси­мальное артериальное давление снижается, тоны сердца едва прослушиваются. Дыхание становится клокочущим, резко ухудшается общее состояние. Если4 не принять срочные меры, приступ может закончиться отеком легкого и смертью больного. \

Дифференцировать приступ сердечной астмы в первую очередь следует от бронхиальной астмы, что имеет принципиальное значение в связи с раз­ными мерами первой помощи, а также с уремической астмой. *

Лечение. Необходима срочная помощь. Для уменьшения притока крови К легким рекомендуется наложение жгутов на нижние конечности. Под­кожно вводят 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона вместе с 0,5 мл 0,1% раствора атропина..Наркотики нельзя давать при чейн-стоксовом дыхании. Если приступ не проходит, следует ввести внутривенно строфантин, подкожно кордиамин, кофеин, при болях в сердце—нитрогли­церин, Хорошее действие оказывает внутривенное введение эуфиллина, кото­рый, так же как строфантин, вводится с 40% раствором глюкозы в течение 3 минут (не быстрее!). При тяжелом приступе с наклонностью к отеку лег­кого необходимо кровопускание в количестве 300—400 мл. Иногда в этик случаях бывает весьма полезен меркузал и новурит.

Профилактика. Лечение основного заболевания и соблюдение уста­новленного режима питания и работы, необходимого для больных с сердечно­сосудистыми заболеваниями.

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ.

 



Приступы удушья, при которых затруднен главным образом выдох. Механизм приступа заключается в повышении воз­будимости парасимпатической нервной системы, что вызывает спазм брон­хиальной мускулатуры и повышенную секрецию бронхиальных желез. У неко­торых больных наблюдается повышенная чувствительность к различным ве­ществам, являющимся аллергенами для данного больного. Вдыхание их при­водит к развитию приступа. Такими аллергенами могут быть различные виды пыли, цветочная пыльца, шерсть животных, те или иные химические веще­ства. Иногда приступы возникают от употребления в пищу рыбы, раков, яиц, земляники и др.

Больные с бронхиальной астмой склонны и к другим аллергическим про­явлениям: крапивнице, экземе, вазомоторному насморку. Иногда рефлексы, приводящие К бронхоспазму, идут со стороны измененной носоглотки, напри­мер иа почве полипов или искривления носовой перегородки, реже со стороны каких-либо внутренних органов (желчного пузыря и др.). Приступы брон­хиальной астмы могут быть обусловлены также хроническим заболеванием бронхов и легких, например на почве туберкулеза.

Симптомы и течение. Перед возникновением приступа могут быть различные предвестники. Иногда же приступ может начинаться внезапно, чаще всего иочью. Появляется затруднение дыхания, особенно выдоха, иа рас­стоянии слышны свистящие и жужжащие сухие хрипы. Грудная клетка вздута, отмечается цианоз кожи и слизистых оболочек, главным образом лица, Для облегчения дыхания больной сидит опираясь руками, чтобы вклю­чились в дыхание вспомогательные дыхательные мышцы. Легкие расши­ряются, переполняются воздухом (эмфизема), что при перкуссии дает коро­бочный звук. При аускультации отмечается обилие сухих хрипов. Может быть кашель, иногда сопровождающийся рвотой. Приступ заканчивается отделе-

нцем необильной вязкой стекловидной мокроты, в которой содержатся спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейдена.

В крови находят обычно большое количество зозинофилов. Течение астмы весьма разнообразно: приступы могут быть очень -непродолжительными или длиться часами и днями (астматическое состояние). Они могут быть очень редкими или частыми. Частые и длительные приступы приводят к развитию стойкой эмфиземы легких и затем появлению сердечно-легочной недостаточ­ности. Смерть во время приступа бывает очень редко.

Дифференцировать приступ бронхиальной астмы в первую очередь надо с приступами сердечной астмы (см. Астма сердечная), уремической одышкой (см. Нефрит диффузный) и с истерической одышкой, при которой наблюдается учащенное дыхание с усиленным вдохом, но без хрипов.

Лечение. Во время острого приступа рекомендуются полусидячее по­ложение, горячие водяные или горчичные ванны к ногам и рукам. Можно с этими же целями ставить на грудную клетку круговые горчичники и банки. При нетяжелом приступе помогает прием внутрь теофедрина или антасмана, эфедрина, эуфиллина, особенно в виде аэрозольной ингаляции. Наиболее эффективным средством является подкожное введение адреналина (0,3— 0,5—1 мл 0,1% раствора) или эфедрина (0,5—1 мл 5% раствора). Применяют иногда с успехом атропин (0,5—1 мл 0,1% раствора). Если все эти средства не снимают приступа, следует ввести внутривенно 2,4% раствор эуфиллииа в количестве 10 мл (или 0,5% раствор новокаина) t Вводить обязательно мед­ленно. Не следует назначать наркотики— морфин, пантопон, промедол (опи­саны случаи смерти от их введения во время приступа бронхиальной астмы).

При затянувшемся приступе можно провести лечение стероидными гор­монами (кортизон, преднизолон) или адренокортикотропиым гормоном (АКТГ). Эти же препараты, действующие десенсибилизирующим образом, назначают в виде длительных курсов, вне приступов, с целью их профилак­тики. Учитывая сложность этого лечения, а также целый ряд побочных дей­ствий гормонов, рекомендуется проводить его в условиях стационара под строгим контролем .врача. Вне приступов следует лечить нервную систему средствами, понижающими ее возбудимость (валерьяна, бромиды, внутривен­ное вливание 0,25% -раствора новокаина по 5—10—15—20 мл), а также надо устранять те очаги, откуда могут исходить патологические рефлексы (уда­ление полипов носа, лечение хронических воспалительных процессов и Т. д.). Наблюдается эффект и от лечения иглоукалыванием.

Курортное течение (Южный берег Крыма, Теберда, Кисловодск) не всегда бывает, эффективным. Приступы могут исчезнуть при переезде в другую местность, необязательно курортную.

АРИТМИИ



 Нарушения правильного ритма сердечных сокращений. При-' чиной их могут быть органические поражения сердца (пороки, кардиосклероз, инфаркты и др.), а также функциональные нарушения.

Нарушение ритма сердечной деятельности. Блокада сердца. Она может быть частичной или полной. В результате замедленного прохождения импульса возникает неполная блокада, когда прохождение импульса преры­вается полностью — полная блокада.

Неполная блокада определяется только электрокардиографически. Полную блокаду можно установить клинически. Ее основной симптом — очень редкий пульс, 30—40 ударов в минуту. Больные испытывают при этом головокруже­ния, иногда отмечается потеря сознания с зпилептиформными судорогами (синдром Морганьи — Эдемса — Стокса).

Лечение. Главным образом проводится лечение основного заболева­ния. Во время приступов с потерей сознания показано введение подкожно атр.опниа—1 мл 0,1% раствора.

Аритмия дыхательная (синусовая). Аритмия, связанная с актом дыханич (учащение ритма сердечных сокращений при вдохе и замедление при выдохе), встречается в детском и юношеском возрасте и расценивается как физиологи­ческое явление.

Аритмия мерцательная. Беспорядочная, абсолютная аритмия, в которой нет никакой закономерности. В основе ее лежит трепетание или мерцание предсердий, т. е. чрезвычайно большое число сокращений в минуту, ритм со­кращений желудочков неправильный. Наиболее частой причиной мерцания является ревматический порок сердца — стеноз левого венозного отверстия, кардиосклероз, тиреотоксикоз.

По своему характеру эта аритмия может быть в виде приступов (па-роксизмальная форма), тахисистолической и брадисистолической. Больные жалуются на сердцебиения, неприятные ощущения в сердце, одышку, головокружения. Объективно определяется слабый, беспорядочный пульс. Число ударов меньше, чем число сердечных сокращений (дефицит пульса).

Лечение. Лечение основного заболевания. Во время пароксизмов хо­роший эффект оказывает хинидин (хинин), новокаинамид в сочетании с сер­дечно-сосудистыми средствами и антикоагулянтамн. При этом лечении тре­буется большая осторожность и оно должно проводиться под ежедневным наблюдением врача в условиях стационара.

Аритмия экстрасистолическая. Нарушение ритма, которое проявляется внеочередным (преждевременным) сокращением сердца с последующей ком­пенсаторной паузой. Экстра систолия бывает при кардиосклероз ах, инфарктах и др. Кроме того, экстрасистолия возникает и при отсутствии органических

изменений в сердце в результате повышения тонуса вагуса или симпатикуса. Иногда больные ие ощущают экстрасистолии, иногда жалуются на «перебои», ощущение «кувыркания» сердца. .

Лечение. Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания, а также проводится симптоматическое лечение.

При экстрасистолиях, связанных с преобладанием вагуса (например, при переходе в состояние покоя), рекомендуются систематические занятия Физ­культурой, спортом, физическая работа, препараты атропина, кофеин, кам­фара и др.

. При экстрасистолиях, возникающих при повышении тонуса симпатикуса (например, во время физического напряжения), рекомендуются покой, ва­лерьяна, ландыш, адонизид, хинин, хинидин и др.

АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ, ХЛОРОЗ.

 



Малокровие, развиваю­щееся вследствие недостатка в организме железа. Причиной могут быть дли­тельные повторные кровотечения, гиповитаминозы (главным образом С-гипо-витаминоз), хронические инфекции и интоксикации.

Симптомы и течение. Бледность, слабость. Повышенная возбуди­мость, сердцебиения. В крови резко уменьшено содержание гемоглобина при относительно небольшом снижении эритроцитов.

Лечение. Длительный курс лечения (не менее 2 месяцев подряд) пре­паратами железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Запивать обязательно водой с соляной кислотой. Одновременно нужно применять витамин В12 (100—200 Y через 3 дня-всего 10 инъекций), фолиевую кислоту (по 30 мгв день в течение 2—3 недель). Диета, богатая белками и витаминами. Курортное лечение в горных местностях.

АНШИЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ, В15-ДЕФИЦИТНАЯ, БОЛЕЗНЬ БИР-МЕРА.

 



Малокровие, вызванное эндогенной недостаточностью витамина Bi2 в результате атрофических изменений слизистой оболочки фундального отдела желудка, сопровождающейся нарушением выработки антианемического Фак­тора Касла.

Симптомы и течение. Характерна триада симптомов: нарушения со стороны пищеварительного тракта (ахилия, глоссит — ощущение «ошпарен­ного» языка, впоследствии «лакированный» язык), нарушения со стороны нервной системы (спастические парапарезы, мышечные боли, судороги, нару­шения глубокой чувствительности) и изменения крови (гиперхромная анемия и др.). Больные бледны, кожа и слизистая оболочка с желтушным отт*нком, общая слабость. Болезнь протекает хронически, с периодами улучшения н ухудшения. В период тяжелого рецидива может развиться периициозная кома: потеря сознания, одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание, па­дение температуры и артериального давления.

Дифференцировать пернициозную анемию следует от гемолитической жел­тухи, кому — от гепатаргии (см.).

Лечение. Наилучший эффект дает внутримышечное введение кристал-'лического витамина В|3 в дозе 50—100 у ежедневно или через день до наступ­ления ремиссии. Чем тяжелее течение болезни, тем больше должна быть доза витамина Bjj (100—200—500—1000 у в день). Назначают концентрированные печеночные экстракты — камполон и антианемии (по 2—4 мл внутримышечно). Полезна также сырая печень по 150 г в день. При выраженных нервных иа» рушениях рекомендуется введение витамина Bi. Заканчивается курс лечения назначением препаратов железа по 3—4 г в день, которые надо запивать со­ляной кислотой.

Прн развитии комы показано сочетание больших доз витамина Bi2 (250— 500 у) с переливанием крови или эритроцитарной массы

АНЕМИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ

 



Малокровие, возникающее вследствие преобладания процессов кроворазрушения над процессами кроветворения. Эти анемии могут быть врожденными, в основе которых лежит наследствен­ная нестойкость эритроцитов, подвергающихся повышенному распаду, и при­обретенными —' в результате различных интоксикаций (отравление сульфанил­амидами, бертолетовой солью, грибами, змеиным ядом) и" инфекций.

Симптомы и течение. При врожденной гемолитической анемии течение заболевания более благоприятное. Может протекать в виде приступов после охлаждения, большой мышечной нагрузки и др. Основным клиническим признаком является развитие желтухи без зуда кожи. Кал окрашен нор­мально. Моча темная от уробилина, но не содержит билирубина. Увеличение селезенки и печени. В крови более или менее выраженная анемия. Течение заболевания хроническое.

Лечение. При врожденных анемиях полное выздоровление может на­ступить после удаления селезенки, которая является основным- органом кро~ воразрушения. Переливание крови неэффективно. При приобретенных гемо­литических анемиях применяются стероидные гормоны (преднизолон, корти­зон, АКТГ),

АНЕМИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ (ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ).

 



Малокровие вследствие аплазии («чахотка») костного мозга, в результате которой насту­пает полное или частичное прекращение его функционирования. Причинами, вызывающими эту форму анемии, могут быть лучевые поражения (рентге­новы лучи, радий, изотопы), химические воздействия (бензол, колхицин, эм-бихин, сальварсан и целый ряд других) и некоторые болезни, желез внутрен­ней секреции.

Симптомы и течение. Бледность кожи и слизистых оболочек при хорошем общем питании. Кровоизлияния на коже, слизистых оболочках и кровотечения из внутренних органов. В конечной стадии болезни могут раз­виваться септические явления и некрозы. В кровн резкая анемия нормохром-тюго типа, лейкопения, тромбоцитопения. Течение заболевания большей частью неблагоприятное, продолжается в среднем до 6 месяцев.

Лечение, Временное улучшение дают систематические еженедельные переливания крови или эритроцитарной масса по 200—250 мл. Хлористый кальций, витамин А (по 15—20 мг 3 раза в день). Большие дозы фолиевой кислоты (150—200 мг в день). Антибиотики — пенициллин, стрептомицин* Рекомендуется длительный курс лечения гормонами — преднизолоном, корти­зоном.

Профилактика. Постоянное медицинское наблюдение за людьми, подвергающимися облучениям, систематические исследования крови, чтобы вовремя назначить лечение или переменить профессию.

АНЕМИЯ АГАСТРИЧЕСКАЯ



 Малокровие, развивающееся у людей с полностью удаленным желудком в результате выпадения из желудочной сек­реции соляной кислоты и гастромукопротеина. Вследствие этого резко ухуд­шается усвоение железа и витамина Bi2 и возникает вначале гипохромная (о пониженным цветным показателем), а затем гиперхромная анемия. В не­которых случаях анемия может принимать форму периициозиой.

Симптомы и течение. Слабость, бледность, диспепсические явле­ния, трофические изменения волос и ногтей. Изменения слизистой оболочки полости рта и языка (стоматит, глоссит), парестезии. Пульс мягкий, частый, в сердце выслушивается систолический (анемический) шум. Течение зависит от основного заболевания, по поводу которого был удален желудок (язва или рак желудка).

Лечение. Препараты железа и витамин Bi2, железо с аскорбиновой кислотой (по 0,1 г). Железо следует принимать по 1 г 3 раза в день (Ferrum reductum, Ferrum carbonicum, Ferrum lacticum), запивая его водой с соляной кислотой. Витамин Bi2 назначают но 50—100 у ежедневно нли через день внутримышечно до наступления ремиссии.

Профилактика, После резекции желудка больные должны нахо­диться под постоянным медицинским наблюдением, чтобы пои появлении пер­вых признаков анемии вовремя начать лечение. Питание больных должно быть полноценное, с большим количеством витаминов.

АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК.

 



Отложение в почечной ткани особого вещества амилоида, который представляет собой сложный мукополисахарид. Амилои-доз почек —' лишь одна из локализаций амилоида,, вообще же амилоидоз — заболевание всего организма, поражарщее сосуды селезенки, печени, кишеч­ника и эндокринных желез. Развивается амилоидоз чаще всего под влиянием различных хронических инфекций — туберкулеза", нагноительных процессов в костях (остеомиелит) и органах (абсцесс легкого и др.), сифилиса.

Симптомы и течение. Характерно постепенное нарастание при­знаков заболевания. Вначале появляется небольшая альбуминурия, бледность кожи. Затем количество белка в моче нарастает (одновременно падает белок . крови), появляются небольшие отеки, которые затем становятся значитель­ными. Накапливается жидкость в полостях (асцит, гидроторакс).

Лечение. Устранение инфекционного очага, послужившего причиной заболевания. В этих случаях может наступить обратное развитие болезни. Диета, богатая белками, переливание плазмы крови. Симптоматическая теоапия (лечение отеков мочегонными средствами, вливание полиглюкина, насыщение витаминами и др.) дает временный эффект.

АКРОМЕГАЛИЯ



 Заболевание связано с избыточной продукцией гормона роста, выделяемого передней долей гипофиза. В связи с этим возникает пато­логический рост костей, мягких тканей и внутренних органов.

Заболевание возникает обычно при развитии адеиомы передней доли ги­пофиза. Чаще заболевание начинает проявляться в возрасте около 30 лет.

Симптомы- и течение. Головные боли, в более поздних стадиях — изменение внешнего вида, мышечная слабость, нарушения половой функции. Нередко больные жалуются на головокружение, снижение памяти, нарушение зрения, тошноту, повышенный аппетит и жажду, боли в конечностях.

При осмотре отмечаются утолщение кожи, местазии складчатость, саль­ность, иногда повышенные потоотделение и пигментация. Волосяной покров развит избыточно по всему телу. В начале заболевания скелетная мускула­тура гипертрофируется, а затем развивается ее атрофия. Отмечается увели­чение костей и мягких тканей носа, утолщение губ; выступание скуловых, надбровных дуг и затылочного бугра; увеличение нижней челюсти, увеличение промежутков между зубами; удлинение и расширение кистей и стоп, утол­щение пальцев. При рентгенологическом исследовании определяется утолще­ние костей, увеличение размеров и деформация турецкого седла.

Течение заболевания хроническое; развитие симптомов в большинстве случаев постепенное. При злокачественной опухоли гипофиза прогноз небла­гоприятный.

Лечение. Повторные курсы рентгенотерапии или оперативное, лечение.

АДРЕНО-ГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

 



Заболевание связано с повышен­ной секрецией корой надпочечников стероидных гормонов, чаще андрогенных. Причины заболевания не всегда иены, иногда оно связано с опухолью надпо­чечников или избыточным разрастанием клеток его коры. Заболевание встре­чается у женщин гораздо чаще, чем у мужчин.

Симптомы и течение. У женщин развивается вирильный синдром (рост усов н бороды, облысение, оволосение туловища и конечностей, атрофия грудных желез), появляются нарушения менструального цикла, нередко отме­чается ожирение, огрубение голоса,

У мужчин происходит феминизация: атрофия яичек, снижение половой потенции, развитие молочных желез, нарушение или прекращение роста усов и бороды, также нередко ожирение.

У части больных может развиться сахарный диабет, гипертония.

Течение зависит от характера патологического процесса. Злокачественные опухоли рано дают метастазы во внутренние органы и кости, чем и обуслов­ливается часть осложнений.

Лечение. При опухолях — хирургическое вмешательство. При гипер­плазии коры надпочечников положительный эффект может быть получен от длительного лечения преднизоном или преднизолоном.

АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ, БРОНЗОВАЯ БОЛЕЗНЬ, ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

 



Заболевание связано с резким снижением функции коры надпочечников вследствие их деструкции. ПГричи--ной чаще всего бывает туберкулезное поражение- надпочечников, редко — сифилис или травма надпочечников, а также их атрофия.

Симптомы и течение. Больные жалуются на слабость, адинамию, апатию, бессонницу, снижение памяти, похудание, боли в животе, желудоч­но-кишечные расстройства.

При осмотре видна повышенная пигментация в виде серовато-бронзового оттенка кожи и видимых слизистых оболочек, особенно выраженная в местах естественного отложения пигмента, кожных складках,' областих, подвергаю­щихся трению одежды или солнечному облучению.

Сердце часто малых размеров, артериальное давление понижено, иногда могут развиваться коллаптоидные кризы.

Температура тела обычно понижена. В крови анемия, лимфо^цитоз. s

Течение хроническое, возможны резкие обострения заболевания — кризы. При туберкулезном поражении надпочечников течение более тяжелое.

Осложнения: коллапс, гипогликемическая кома, кризы, генерализация ту­беркулезной инфекции.

Лечение, Диета с повышенным содержанием натрия и пониженным — калия. При туберкулезном происхождении болезни назначают стрептомицин, фтивазид, ПАСК, гормональные препараты: кортизон, дезоксикортикостерон-ацетат, кортин, симптоматические средства.

При кризах вводят в растворе хлористый натрий и глюкозу, дают кам­фару, кофеин, кордиамин; под наблюдением врача вводят кортизон н дез-оксикортикостерон-ацетат.

АГРАНУЛОЦИТОЗ



. Заболевание, при котором в крови уменьшаются или совсем исчезают гранулоциты -— нейтрофилы и эозинофилы. Это состояние может возникнуть при таких инфекционных заболеваниях, как брюшной тиф, малярия, милиарный туберкулез и др., которым свойственно вообще вызы­вать лейкопению. Кроме того, агранулоцитоз может быть следствием различ­ных отравлений, например ДДТ, бензолом.

Симптомы и течение. Заболевание, как правило, развивается остро: появляется высокая температура, язвенно-некротическая ангина, вслед­ствие чего больные жалуются на резкие боли при глотании. Одновременно бывает и язвенный стоматит. Больные бледны. Общее состояние тяжелое. Определяется увеличенная печень. В крови резко выраженная лейкопения. В дальнейшем может развиться анемия и тромбоцитопения, сопровождаю­щиеся кровоизлияниями в различные органы и кровотечениями из слизистых оболочек. Течение болезни острое, прогрессирующее, иногда же агранулоци­тоз может принимать подострый характер с периодическими рецидивами. Смерть может наступить от сепсиса, кровотечений.

Лечение. В первую очередь делают ежедневные (или через день) переливания крови по 200—400 мл или эритроцитнои массы 100—150 мл, вво­дят лейкоцитную массу по 40—60 мл или лейкоцитную взвесь. Назначают средства, стимулирующие костный мозг: нуклеиновокислый натрий внутри­мышечно (строго соблюдая асептику!), пентоксил, лейкоген. Указанные пре­параты вводятся \l/z—2 недели до восстановления нормального количества лейкоцитов и нормализации лейкоцитарной формулы. Сразу же назначаются в больших дозах антибиотики для предотвращения некрозов н сепсиса и про­должают их применение до выздоровления. Рекомендуют давать пенициллин по 200 000 ЕД 3—4 раза в день или стрептомицин по 0,5—1 г в день. Одно­временно проводится местное лечение полости рта и глотки полосканиями растворами грамицидина (1 мл на полстакана воды), фурацилина (1:5000). Улучшает эффект лечения применение гормональных препаратов (кортизона, преднизона или преднизолона, АЮТ), которые уменьшают сосудистую про­ницаемость и оказывают общий тонизирующий эффект. Показан витамин В|2 по 200 у через 1—2 дня, В6 по 50 мг в день. Больной должен получать пол­ноценное питание с достаточным количеством витамина С.

Недостаточность витамина D

 



в выраженной форме встречается у детей и клинически проявляется в форме рахита. У взрослых недостаток витамина в пище при повышенной потребности в нем (у беременных) может вызвать остеомаляцию с обеднением костей кальцием и фосфором с частичной их де­формацией.

Лечение. Минимальная суточная потребная доза витамина 1000 ME, она возрастает у лиц, длительное время не бывающих под воздействием сол­нечных лучей. Витамин D содержится в печени трески и тюленя (вместе с витамином А) в большом количестве, в небольших количествах—в сливочном масле, молоке, яичном желтке, икре. Основное количество необходимого орга­низму витамина образуется в коже. При отсутствии солнца и в зимние месяцы следует производить облучение ультрафиолетовыми лучами для стимуляции синтеза витамина D в коже. Беременным женщинам с профилактическими целями витамин назначается в зависимости от условий

Недостаточность витамина РР (никотиновой кислоты).

 



Пеллагра. Жалобы на жжение во рту, слюнотечение, изжогу, метеоризм, понос; утомляемость, ухудшение памяти. При осмотре на не защищенных от света частях тела видна пигментация, шелушение кожи. Язык вначале ярко-красный, с высту­пающими сосочками, позже — бледный, гладкий. Нервно-психические нару­шения разнообразны: слабоумие, двигательные и чувствительные расстрой­ства и др.

Лечение. Никотиновая кислота содержитси в молоке, внутренних ор­ганах животных, овощах и фруктах". Суточная потребность в ней 15—20 мг. При лечении недостаточности назначается полноценная (механически щадя­щая при поносах) диета. При пеллагре витамин вводят внутримышечно по 0,1 г или внутрь по 0,2—0,4 г в день, после еды, в течение 2—3 недель. Можно добавлять небольшие количества витаминов Bi и Вг. При менее выраженной симптоматике внутрь дается 0,1—0,2 г в день.

Недостаточность витамина С (аскорбиновой кислоты), цинга. Резко повы­шается проницаемость капилляров, в связи с чем появляются кровоизлияния в кожу, мышцы, полости тела.

Больные- жалуются на резкую слабость, кровоточивость десен, появление подкожных кровоизлияний вне связи с ушибами, болезненность в мышцах, суставах, иногда —- невозможность передвигаться. Кожа сухая, видны точеч­ные кровоизлияния вокруг волосяных фолликулов, особенно на ногах. Под кожей могут быть кровоизлияния, на коже иногда развиваются трофические язвы, Мышцы ног болезненны при пальпации; в связи с кровоизлияниями

могут быть деформированы и ограничены в подвижности коленные, реже дру­гие суставы. Десны разрыхлены, кровоточат, зубы шатаются и выпадают. Могут быть кровоизлияния в плевру, перикард, почечные лоханки, мозг, сет­чатку, а также маточные, носовые и другие кровотечения. Отмечается бради-кардия, гипотония, глухость сердечных тонов. Больные подвержены инфек­ционным заболеваниям. Нередко имеется анемия.

- Лечение. Назначение диеты, богатой витамином С (свежие овощи и фрукты). Много аскорбиновой^кислоты в шиповнике, цитрусовых, черной смо­родине, яблоках, рябине, зеленом луке, укропе, картофеле, капусте, редиске. При кулинарной обработке овощей- надо соблюдать определенные правила, чтобы избежать разрушения витамина. При отсутствии свежих овощей и фрук­тов могут употребляться консервированные соки, настои витаминоносителей (черной смородины, хвои, шиповника). Аскорбиновую кислоту в зависимости от тяжести случая назначают по 100—1000 мг в день внутрь или по 100— 500 мг внутривенно или внутримышечно. При анемии назначают препараты железа, мышьяка.

Профилактика. Состоит в обеспечении витаминсодержащими про­дуктами населения, особенно северных' районов, зимовок, полярных экспеди­ций* С профилактической целью может даваться аскорбиновая кислота внутрь по 50—200 мг в день. Минимальная суточная потребность витамина С 50 мг. в день.

Недостаточность витамина Вб (пиридоксина).

 



Заболевание проявляется повышением возбудимости .центральной нервной системы, судорожными при­падками. У больных туберкулезом, леченных тубазидом, фтивазидом и др., кроме того, могут быть невриты. У беременных при недостаточности витамина развиваются симптомы токсикоза беременности (тошнота, рвота и др.).

Лечение, Витамин В6 содержится в мясе, рыбе, молоке, овощах, кар­тофеле, дрожжах. Суточная потребность в витамине 3 мг. При лечении недо­статочности вводят по 25—50—100 мг в день в течение длительного времени. При токсикозе беременности после снятия симптомов токсикоза дозу умень­шают до 5—10 мг в день. Для профилактики невритов при лечении фтивази­дом н сходными с ним препаратами в день назначается по.25—50 мг витамина внутрь или внутримышечно.

Недостаточность витамина В12 см. Пернициозная анемия.

Недостаточность фолиевой кислоты. Развйваетси редко, в основном при , нарушениях усвоения ее организмом.

Заболевание проявляется в развитии мегало-макроцитарной анемии. Мо­жет сопутствовать недостаточности витамина В^, спру.

Лечение. Витамин содержится в листьях зеленых растений, овощах, печени и тЬчках животных. Суточная потребность в витамине 2—3 мг. С ле­чебной целью назначают при макроцитарных анемиях и спру по 20—40—60 мг в день внутрь в течение 3—4 недель.

АВИТАМИНОЗЫ (ГИПОВИТАМИНОЗЫ).

 



Витаминная недостаточность может возникать в связи с недостаточным содержанием того или иного вита­мина в пище или- в связи ,с нарушениями всасывания его в организме. Чаще встречается умеренная форма недостаточности — гиповитаминоз.

Недостаточность витамина А, Проявляется нарушениями со стороны кожи (усиленное ороговение, сухость, шелушение), эпителия внутренних органов (легко возникают и долго текут катары дыхательных .путей, по­является предрасположение к образованию камней в мочевых путях), глаз (нарушение зрения в сумерках, в темноте —«куриная слепота», или гемера-лоп'ия, сухость конъюнктивы, роговицы, редко изъязвление роговицы).

Лечение. Витамин содержится в животных жирах, молоке, яичном желтке, икре; провитамин — каротин содержится во многих овощах (особенно в моркови), ягодах и фруктах. Минимальная суточная потребная доза 1 мг (3300 ИЕ), для беременных — 2 мг (6600 ИЕ). Для лечения гемералопии дают ежедневно 10 000—25 000 ИЕ витамина, при кожных проявлениях и бо­лей тяжелых поражениях глаз — по 50 000—100 000 ИЕ в день.

Недостаточность витамина Bi (тиамина). В тяжелой форме в виде заболе­вания бери-бери встречается в ряде стран Азии, где основной пищей населе­ния является полированный рис. Заболевание начинается с нервных рас­стройств и мышечных атрофии на нижних конечностях, затем появляются из­менения со стороны сердца (тахикардия, расширение границ, глухость тонов, одышка), отеки, диспепсические явления. *

Чаще встречаются более легкие формы. При этом отмечаются общая сла­бость, вялость, отеки, диспепсические расстройства, полиневриты.

Лечение. Витамин содержится в муке грубого помола, крупах, бобо­вых растениях, дрожжах. Минимальная суточная потребность составляет

2—3 мг витамина. Для лечения необходимы дозы 10—15^ мг в день, а при полиневритах и нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта — но 10—30 мг ежедневно в течение длительного времени. При нарушениях всасы­вания в кишечнике препарат вводят парентерально (внутривенно, внутримы--шечно, подкожно).

Недостаточность витамина Вг (рибофлавина). Вначале авитаминоз прояв­ляется снижением аппетита, похуданием, головными болями, слабостью, резыо в глазах, болезненностью в углах рта. Позже развиваются трещины и даже язвочки в углах рта и на губах", себорея лица и ушей, глоссит, конъюнктивит, блефарит, реже помутнение роговицы и хрусталика, ирит.

Лечение. Витамин содержится в дрожжах, мясе, молоке, рыбе, яйцах, горохе, зародышах и оболочках злаков. Суточная потребность 2 мг, при усиленном введении в организм белков потребность в витамине повышается. При легких формах заболевания витамин назначают внутрь в порошках, таб­летках, драже по 5—10 мг в день, в более тяжелых случаях—по 30—50 мг (в течение 1—2 месяцев).

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА (ОМЕРТВЕНИЕ) ЛЕГКОГО.

 



Нагноительный процесс в легких, большей частью являющийся осложнением других заболеваний.

Чаще абсцесс развивается как осложнение воспаления легких у ослаб-' ленных, истощенных больных или у пожилых людей. К абсцессу легких мо­жет привести аспирация (вдыхание) инородных тел (кусочков пищи, слизи, например в бессознательном состоянии). В отличие от абсцесса легкого, пред­ставляющего отграниченный очаг нагноения, гангренозная ткань не отграни­чивается от остальной ткани легкого. Полости, образующиеся при распаде гангренозного участка, имеют неправильную форму, в то время как полость абсцесса обычно четко контурируется (рентгенологически). Если абсцессы могут вызываться стрептококками, пневмококками, диплобациллой Фридлен-дера, палочкой Пфейффера или их сочетанием, то гангрена легких вызывается главным образом анаэробными микробами.

Симптомы и течение. Кашель с обильной гнойной мокротой, неприятный запах изо рта. Мокрота при стоянии делится на три слоя. Появ­ляются познабливания, иногда поты, температура тела достигает высоких цифр. Резко выражено общее недомогание. При перкуссии можно обнаружить участки с небольшим притуплением, там гже выслушивается ослабленное ды­хание и немного влажных мелкопузырчатых и сухих хрипов. Рентгенологи­чески сначала обнаруживается очаг затемнения, а затем, когда абсцесс про-, рывается, в области затемнения появляется горизонтальный уровень жидкости с просветлением над ним. В крови отмечаются иейтрофильный лейкоцитоз и ускорение РОЭ. При длительном течении заболевания развиваются многочис­ленные вторичные бронхоэктазы и амилоидоз (см.) внутренних органов.

Иногда абсцесс может прорваться в плевру с образованием пиопневмото-ракса. Течение гангрены легких клинически отличается от течения абсцесса большей тяжестью процесса. Важным диагностическим признаком является особый характер мокроты, которая имеет бурый цвет и крайне зловонный за­пах, а также некоторое отличие рентгенологической картины (см. выше).

Дифференцировать абсцесс и гангрену легких следует от осложненного нагноением рака, эхииойокка, актиномикоза легких (см.), бронхоэкзатов (см.), инородного тела бронха, туберкулеза (см.), эмболического инфаркта лег­ких (см.).

Лечение. Наиболее эффективными средствами являются антибиотики. Пенициллин назначают по 100 000 ЕД каждые 3 часа круглосуточно. Если не наблюдается полный успех, добавляют стрептомицин по 250000 ЕД 4 раза в сутки. При отсутствии положительных результатов следует назначить био­мицин или террамицнн (по 200 000—300 000 ЕД 4 раза в сутки), или левоми-цетнн (по 0,5—0,75 г-4 раза в сутки). Одновременно обязательно больной должен получать витамины группы В, С, А.

В некоторых случаях хороший эффект оказывают сульфаниламидные пре­параты (норсульфазол или сульфодимезин по 1 г б—8 раз в сутки).

Следует проводить общеукрепляющую терапию, повышая защитные силы организма: полноценное питание с высоким содержанием белка и витаминов, переливание крови. При мучительном кашле рекомендуются кодеин, дионин; при плохом отхождении мокроты — отхаркивающие.

Основные рецепторы и маркеры

Рецепторный и маркерный аппарат макрофагов довольно хорошо изучен. Можно суммировать основные группы мемб­ранных маркеров и рецепторов и связать их с функциональной активностью этих клеток.

I. Рецепторы для Fc-фрагментов иммуноглобулинов.

Обеспечивают адсорбцию антител к мембране макрофагов. Наиболее изучены рецепторы для Fc — IgG. Известны три типа таких Fc-рецепторов:

— FC7RI (или CD64) — высокоаффинный рецептор, взаимо­
действующий как с агрегированным, так и с мономерным IgG;

— Fc7R.II (или CD32) — взаимодействует только с агрегиро­
ванным IgG и обладает меньшим аффинитетом;

— FC7RIII (или CD 16) — низкоаффинный рецептор.

Я. Рецепторы для компонентов комплемента: К ним относятся рецепторы к Clq; СЗа; СЗЬ; С5а факторам комплемента, рецепторы к Н-фактору.

ЯГ. Адгезивные белки:

1) интегрины;

2) мембранные лектины — специфичные для остатков Саха­
ров (маннозы, фукозы и др.), «оголяющихся» после потери сиа-
ловых кислот на мембранах поврежденных и стареющих клеток;

3) рецептор для бактериальных липополисахаридов (CDИ);

4) рецепторы для бактериальных антигенов TLRs (Toll-like
receptors).

IV. Рецепторы для цитокиновг гормонов и медиаторов.
В настоящее время из них наиболее изучены:

1) рецепторы для IL-2 (CD25);

2) рецепторы для IL-1;

3) рецепторы для TNF;

4) рецепторы для IL-6;

5) рецепторы для трансферрина (CD71).

V. Продукты генов МНС lull классов

Локализация

Локализация мононуклеарных фагоцитов крайне разно­образна. Как правило, они выстилают и контролируют те места которые наиболее вероятностны для проникновения инфе-кта в организм.

В зависимости от локализации в органах предлагается вы­делять несколько основных групп макрофагов. Часто в литера­туре их называют «профессиональными», «резидентными» ма­крофагами.

Моноциты и макрофаги (Monocytes/Macrophages)

Происхождение

Моноциты берут свое происхождение во взрослом организ­ме от стволовых кроветворных клеток (см. рис. 3.1.), а в эмбри­оне — из желточного мешка и печени. Дозревая в костном моз­ге до стадии моноцита, эти клетки поступают в кровь, где цир­кулируют в течение 2—5 дней. После этого они мигрируют в различные органы и из моноцитов превращаются в макрофа­ги. Продолжительность их жизни колеблется от 20 суток до 6— 7 месяцев, в зависимости от субпопуляции и локализации в ор­гане. Моноциты и локализованные в органах макрофаги при­нято объединять в систему мононуклеарных фагоцитов.

Считается, что некоторые моноциты способны к одно-двухкратному делению в резидентном органе (не более 2% от всего пула этих клеток). Это и объясняет встречающийся в ли­тературе эффект «размножения» макрофагов в органе.

Морфология

Моноциты представляют собой крупные клетки округлой формы, с характерным подковообразным ядром. Тканевые ма­крофаги, как правило, крупнее моноцитов и имеют распла­станную неправильную форму. Электронно-микроскопиче­ским анализом ультраструктуры моноцитов показано, что их мембрана имеет выраженную складчатость. Комплекс Гольджи хорошо развит. В цитоплазме имеется большое количество гра-нул-лизосом, содержащих различные ферменты.

ФАГОЦИТИРУЮЩИЕ КЛЕТКИ

Несмотря на то, что фагоцитирующими свойствами могут обладать очень многие клетки организма, в данном разделе речь идет только о «профессиональных» фагоцитах. В эту груп­пу можно включить две разновидности клеток:

1) моноциты и локализованные в органах макрофаги, кото­рые все вместе объединяют в систему мононуклеарных фагоци­тов;

2) нейтрофилы (микрофаги) — одна из самых многочислен­ных популяций клеток белой крови.

В современной литературе нейтрофилы иногда называют полиморфно-ядерными фанулоцитами, что указывает на их функциональное и морфологическое родство с гранулоцитами и еше раз подчеркивает «общность» функций. Однако, учитывая врожденные способности к фагоцитозу, их го­раздо удобнее рассматривать в группе «профессиональных» фагоцитов.

Эти клетки находятся в первом эшелоне развития защит­ных реакций. Обычно они первыми контактируют с «прорвав­шимися» микроорганизмами и паразитами и, как правило, обеспечивают их гибель и элиминацию. При невозможности справиться самостоятельно, они инициируют целый каскад ре­акций, запускающий механизмы специфического иммунного ответа, при которых их же киллерная способность в отношении возбудителя возрастает многократно.

Эндотелиалъные и другие клетки

 



играющие важнейшую роль как факторы, формирующие микроокружение клеток им­мунной системы и секретирующие различные медиаторы.

Очень важно отметить, что многие функции (особенно у клеток миело-идного ряда) «перекрываются*. Например, макрофаги и особенно нейтро-филы, кроме фагоцитарных свойств обладают, подобно гранулоцитам, вы­раженной способностью к дегрануляции и внеклеточному цитолизу. Эози-нофилы, традиционно относимые к фанулоцитам могут фагоцитировать. А макрофаги, В-лимфоциты и, возможно, тучные клетки часто выступают как антигенпрезентируюшие.

Вероятно, разнообразие и общность функций клеток иммунной систе­мы обусловлены:

—с одной стороны, эволюционной общностью их происхождения;

—с другой стороны, необходимостью развития защитных реакций с раз­
нообразными механизмами киллинга {killing убийство), поскольку фор­
мы инфекционной афессии также очень разнообразны (вирусы, паразиты,
фибы и т. д.).

Эволюция вообще весьма часто поддерживает «дублирование функций» в различных живых системах.

В литературе иногда встречается понятие «вспомогательных» А-клеток (Accessory cells), по поводу которых имеются различные мнения. В одних случаях к ним относят все клетки белой крови за исключением лимфоцитов. В других — это антигенпрезентирую-щие, эндотелиальные клетки и тромбоциты. Встречаются и иные взгляды. Не акцентируя на этом внимания, рассмотрим предста­вленные выше группы клеток, начиная с клеток, связанных с ме­ханизмами врожденного, неспецифического иммунитета.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕТОК ИММУННОГО ОТВЕТА

Все клетки иммунной системы происходят от стволовой кроветворной клетки, локализирующейся в костном мозге, В даль­нейшем их развитие может проходить либо по пути лимфопоэзау либо миэлопоэза. По первому пути развиваются лимфоциты. Все остальные лейкоциты развиваются по пути миэлопоэза.

Все известные клетки иммунитета можно объединить в не­сколько больших групп, в зависимости от выполняемых ими функ­ций. Предлагают выделять:

1) фагоциты (макрофаги и нейтрофилы) , осуществляющие
в основном функции фагоцитоза (внутриклеточный киллинг);

2) гранулоциты (эозинофилы, тучные клетки, базофилы
и тромбоциты), выполняющие функции внеклеточного цитолиза
мишеней;

3) антигенпрезентирующие клетки (различные популяции
дендритных клеток), представляющие антиген для лимфоцитов;

4) эндотелиальные и другие клетки, формирующие микроок­
ружение клеток иммунитета;

5) лимфоциты реализующие основные функции специфиче­
ского иммунного ответа.

Эти клетки имеют на своей поверхности специальные моле­кулы, которые помогают им осуществлять взаимодействие ме­жду собой и выполнять присущие им функции.

Система защиты, которая формировалась в процессе эво­люции, требовала быстрой мобилизации клеток в очаг пораже­ния и их интенсивного контакта как с инфекционным агентом, так и друг с другом. Наиболее подходящими претендентами на эту роль являлись циркулирующие клетки крови. Поэтому не случайно почти все клетки иммунной системы берут свое нача­ло от стволовой гемопоэтической кроветворной клетки.

Предшественники клеток иммунной системы (см. рис. 3.1) проходят два основных пути развития:

1) миэлопоэз — образование фагоцитов, гранулоцитов
и других лейкоцитов;

2) лимфопоэз — образование лимфоцитов.

Все клетки иммунной системы на основании их происхож­дения, морфологии и функции можно было бы разделить на несколько больших групп. Такое системное разделение весьма условно, но необходимо для более ясного понимания механиз­мов иммунного ответа.

/. Фагоциты — клетки, осуществляющие фагоцитоз и эли­минацию возбудителя (моноциты/макрофаги и нейтрофилы).

//. Гранулоциты — клетки, осуществляющие внеклеточ­ный цитолиз возбудителя за счет секреции токсичных субстан­ций, содержащихся в их гранулах (эозинофилы, базофилы, туч­ные клетки).

///. Антигеннрезентирующие клетки — клетки, предста­вляющие лимфоцитам антиген для его специфического распо­знавания.

IV. Лимфоциты — клетки, способные осуществлять распо­знавание антигенов и развивать специфические реакции им­мунного ответа.

Истинные иммуноглобулиновые молекулы

 



начинают обна­руживаться только у челюстноротых. Однако все антитела, ко­торые продуцируют хладнокровные позвоночные, характеризу­ются сравнительно низким аффинитетом. Как правило, это им­муноглобулины класса М.

Отмечается определенная эволюционная консервативность структуры антител. Как правило, все иммуноглобулины состоят из тяжелых и легких полипептидных цепей, собранных в домены.

Что касается IgM, то у рыб, как и у других животных, тяжелые цепи это­го иммуноглобулина состоят из четырех константных и одного вариабель­ного домена. Легкие и тяжелые цепи, как и у высших млекопитающих, со­единены S-S связями.

У скатов и акул обнаружены низкомолекулярные антитела, состоящие только из легких цепей. Они получили название IgR. Их роль в процессе эволюции пока остается невыясненной.

У амфибий, рептилий и птиц имеется свободный IgY, который возмож­но явился предшественником IgG и IgE млекопитающих. Он содержит в своем составе изотип тяжелых цепей, представленных четырьмя кон­стантными доменами.

Таким образом, система иммунитета в процессе эволюции формировалась прежде всего как система жизнеобеспечения, защищая живой организм от проникших чужеродных и изме­нившихся собственных клеток. При этом эволюционным про­цессом явно поддерживается тенденция к дифференциации и усложнению иммунной системы. С восхождением по эволю­ционной лестнице у организмов обнаруживается все большее количество клеток, специализирующихся на реализации ка­ких-либо определенных защитных функций. Наиболее удач­ные варианты закреплялись.

Характерным свойством системы иммунитета является то, что в процессе ее эволюции появляющийся новый признак не отрицал предыдущего. Таким образом, система зашиты на выс­ших ее ступенях имеет уже многоуровневую структуру, которая включается не сразу, а последовательно. Вначале это фагоци­тарные и другие древние неспецифические реакции, с их при­митивным распознаванием разрушенных и «не своих» молекул. Они же являются включателем более совершенной, специфи­ческой системы защиты, которая действует более целенаправ­ленно и эффективно.

Гуморальные факторы защиты



. Среди белков входя­щих в ситему гуморальных факторов защиты у низших организ­мов, можно выделить целый ряд веществ, которые по своей структурам и функциям весьма напоминают молекулы относи­мые у млекопитающих к системе иммунитета. Например, име­ется немало сообщений, указывающих на присутствие компо­нентов комплементподобной системы у беспозвоночных (гусе­ницы, членистоногие, морские ежи). Причем профенолокси-дазный каскад (ПФО) у членистоногих некоторые авторы срав­нивают с альтернативным путем активации комплемента.

Более того, у некоторых насекомых (мух, муравьев, бабо­чек) обнаружен ряд антибактериальных белков (гемолин, цек-ролин и др.), которые имеют значительную гомологию с имму­ноглобулинами позвоночных. Считается, что они же (гемолин, агглютинины и компоненты системы профенолоксидазы) уча­ствуют в примитивных реакциях распознавания чужеродного материала. Причем этот процесс распознавания уже предпола­гает взаимодействие между фагоцитарными и гемостатически-ми клетками.

Цитокины, видимо, также имеют довольно древнюю эво­люционную историю. Так, присутствие цитокиноподобных мо­лекул, участвующих в регуляции защитных реакций, отмечено уже на низших ступенях эволюционной лестницы. У простей­ших найдены молекулы (Е2-1), структурно и функционально сходные с интерлейкином 2 млекопитающих. Соединения, родственные IL-la, IL-lb и TNF, были изолированы у иглоко­жих и кольчатых червей. Кроме того, у беспозвоночных обнару­жены эйкозаноиды и опиатные пептиды, играющие определен­ную роль в регуляции иммунореактивности.

Одним из основных эволюционных факторов существенно повлиявших на развитие системы иммунитета, явилось появле­ние у первичноротых беспозвоночных специализированных, антигенраспознающих лимфоцитоподобных клеток. Полагают, что их предками были те же блуждающие амебоциты, которые, по-видимому, уже имели V-гены.

Многие из беспозвоночных обладают способностью к оттор­жению ксеногенных и даже аллогенных трансплантатов. Однако реакции отторжения у них явно замедленны, а иммунологиче­ская «память» более кратковременная чем у позвоночных.

Феномен аллогенного распознавания, обнаруженный у беспозвоночных, свидетельствует о возможности присутствия у них молекул-предшественников главного комплекса гисто-совместимости МНС.

Существует несколько интересных гипотез, предполагающих, что:

— система МНС сформировалась на более ранних этапах эволюции,
чем система иммуноглобулинов, и независимо от нее. Позднее, в ходе эво­
люции позвоночных, происходила интеграция МНС и системы иммуног­
лобулинов, что и обеспечило необходимое взаимодействие антигенпрезен-
тирующих клеток и лимфоцитов;

— система молекул МНС эволюционно произошла от белков теплового
шока;

— молекулы МНС могут быть потомками молекул, сходных с р:-микро-
глобулином, многочисленные разновидности которого возникали в ре­
зультате мутаций генов и давления отбора.

Однако реальное появление антигенов главного комплекса гистосовместимости МНС отмечают только у челюстноротых позвоночных (от хрящевых рыб и выше). Характерно, кстати, что на протекание иммунологических реакций у хладнокров­ных животных большое влияние оказывает температура.

Например, низкая температура воды тормозит пролиферацию Т-клеток у некоторых рыб. Объясняются эти эффекты низким содержанием нена­сыщенных жирных кислот (олеиновой и др.) в клеточных мембранах рыб. Это и обусловливает низкую их устойчивость. Считают, что корма с высо­ким содержанием ненасыщенных жирных кислот способны повышать ре-зистентность и адаптационные способности у рыб.

Свертывание



Повреждения, возникающие у беспо­звоночных организмов в результате травм или внедрения пара­зитов, довольно легко заживают. Этот эффект достигается бла­годаря выпячиванию жирового тела, сокращению мышц, коа­гуляции плазмы и агрегации клеток крови с образованием тромба и/или за счет отложения в нем меланина.

Тромбирование раны с коагуляцией плазмы отмечается преимущественно у членистоногих, хотя имеются неоспори­мые данные о наличии подобных реакций у кольчатых червей и иглокожих. В этом процессе участвуют гемостатические клет­ки, которые агрегируются в локусе повреждения и секретируют содержимое своих гранул, вызывая свертывание плазмы и об­разование прочного гемоцитарного тромба. Сложный каскад ферментативных реакций, происходящих при этом (с измене­нием концентрации Са~+и рН), в определенной степени похож на процесс тромбообразования у позвоночных.

Процесс коагуляции весьма важен для членистоногих, поскольку запу­скает механизмы распознавания «чужого». Достигается это благодаря де-грануляции гемостатических клеток. Полагают, что при коагуляции проис­ходит превращение фермента профенолоксидазы в фенолоксидазу. При этом из гемостатических клеток высвобождаются факторы распознавания, которые усиливают фагоцитоз и/или инкапсулирование чужеродных аген­тов. Так, очищенный агглютинин из крови таракана BDL-1, активирую­щий профенолоксидазный каскад, обладает высоким структурным и функциональным сходством с маннозосвязывающими лектинами позво­ночных. (Эти лектины способны связываться с поверхностью микроорга­низмов и активировать систему комплемента.) Так же, как и маннозосвя-зываюшие лектины, белок тараканов BDL-! активирует комплемент и со­держит коллаген- и углеводраспознающие домены.

Фагоцитоз

 



— как фактор защиты встречается практиче­ски у всех беспозвоночных. Как и у высших позвоночных, здесь имеют место все фазы — хемотаксис, прикрепление, поглоще­ние, переваривание и удаление.

Однако прикрепление, как правило, происходит без уча­стия опсонизирующих факторов. Вариант фагоцитоза без опсо-низации (возможно как древнейший) имеет место и у высших организмов. В то же время, у некоторых беспозвоночных (мор­ские ежи) на поверхности фагоцитов уже обнаруживаются структуры, подобные СЗЬ-рецепторам.

//. Инкапсулирование. У низших организмов происходит в том случае, когда размеры паразита слишком велики или велика их концентрация. Вокруг паразита формируются много­численные агрегаты — узелки и капсулы. По своему строению такие структуры очень похожи на гранулемы, возникающие у млекопитающих.

Изолированные таким образом паразиты могут погибать под действием активных форм кислорода и пероксидазы. Эти продукты обнаружены у некоторых моллюсков, круглых червей и членистоногих. Токсичное действие оказывает также секре­ция лизоцима и других лизосомальных ферментов, обнаружен­ных в гранулах фагоцитирующих клеток.

Как фагоцитоз, так и инкапсулирование в своем развитии очень зависят от взаимодействия фагоцитирующих и гемоста­тических (гранулярных) клеток.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ЭВОЛЮЦИОННОЕ РАЗВИТИЕ ИММУНИТЕТА

Система защиты низших организмов базируется на реакциях фагоцитоза, инкапсулирования, свертывания гемолимфы и реак­циях других гуморальных факторов. По своему механизму действия они имеют очень много общих черт с реакциями высших организмов: фагоцитозом, активацией комплемента, формирова­нием гранулем, опсонизацией, а также с различными проявления­ми воспалительных реакций.

У высших же организмов появляются специальные клетки-лимфоциты, которые могут распознавать различные антигены и продуцировать специфические иммуноглобулины-антитела.

Наиболее удачные древние механизмы защиты не были уте-ряны в процессе эволюции. В результате у высших организмов сформировалась многоуровневая структура системы иммуните­та. Простые неспецифические и более совершенные специфиче­ские механизмы оказались в ней тесно связанными, взаимно уси­ливая деятельность друг друга.

В процессе эволюции живых организмов выживали только те, кто умел защищать постоянство своей внутренней среды и не допускать проникновения в нее вредоносных чужеродных объектов. Безусловно, в сохранении этого постоянства важней­шую роль играли наружные покровы, защищающие организм от неблагоприятных и агрессивных факторов внешней среды. Наружная кутикула или плотный панцирь служили (подобно крепостной стене) барьером на пути проникновения паразити­ческих организмов. Такие структуры наружных покровов при­сущи всем живым формам, включая и млекопитающих. При этом наружные покровы в процессе эволюции не оставались просто инертными барьерами, особенно там, где в силу физио­логических причин они были тонки и легко проницаемы. Они приобретали способность синтезировать слизь, обволакиваю­щую бактерии, или другие секреты.

У млекопитающих, например, секреты сальных желез кожи могут убивать целый ряд микроорганизмов благодаря действию жирных кислот и рН. Слизистые оболочки тоже приобрели на­бор защитных механизмов. Клетки респираторного тракта име­ют мерцательные реснички, выталкивающие экзогенные объекты, а также продуцируют бронхиальную слизь, обволакиваю­щую микроорганизмы и вирусы. В пищеварительном тракте большую защитную роль играют кислый рН желудочного сока, ферменты и консистенция химуса.

Но любые крепостные стены не будут серьезным препятст­вием, если их не защищают умелые воины. Поэтому уже у ки­шечнополостных и губок под эндодермой обнаруживаются фа­гоцитирующие клетки — блуждающие амебоциты. Они спо­собны фагоцитировать и переваривать чужеродные клетки, участвуя, таким образом, не только в защите, но и в питании своего организма.

Полагают, что именно клетки этого типа стали родоначаль­никами целой системы, названной лимфомиелоидным комп­лексом. Те или иные варианты этого комплекса встречаются уже на более поздних этапах эволюции (у червей, моллюсков, членистоногих) в виде разнообразных лимфоидных скоплений и узелков.

Говоря о факторах зашиты низших (беспозвоночных) орга­низмов, следует отметить, что при проникновении чужеродных объектов через их наружные покровы эти организмы включают целый ряд клеточных и гуморальных механизмов, которые можно было бы систематизировать следующим образом:

1) фагоцитоз патогенного объекта;

2) инкапсулирование объекта;

3) свертывание (коагуляция) крови (гемолимфы) и зажив­
ление раны;

4) реакции гуморальных факторов.

Врожденный (англ. Innate), иммунитет

 



связывают с проявлением неспецифических реакций фагоцитов, эозино-филов, комплемента и др. То есть эти механизмы защиты функ­ционируют и предсуществуют с момента рождения.

Часто в отечественной, особенно в старой литературе, встречается опре­деление врожденного (конституционного) иммунитета как невосприимчи­вости одного вида живых сушеств к инфекдии другого. Например, человек не болеет чумой свиней и наоборот. Но в данном случае не вполне коррект­но говорить об иммунитете. Просто у данного вида отсутствуют условия (адгезивные рецепторы, температура, ферменты и т. д.) для нормального, эволюционно-детерминированного паразитирования этого возбудителя. Грубо говоря, если не удается заразить вирусом гриппа компьютер «Pen­tium», то нельзя же серьезно говорить о наличии у него врожденного имму­нитета. Просто у этой системы свои, совершенно иные «вирусы».

//. Приобретенный, или адаптивный, иммунитет связыва­ют со специфической функцией лимфоцитов.

Действительно, антигенспецифические реакции этих кле­ток не предсуществуют изначально, от рождения. Они развива­ются и закрепляются в ответ на массированное проникновение антигенов во внутреннюю среду организма. Такой тип иммуни­тета приобретается. В западной литературе его называют адап­тивным.

Еще раз хочется обратить внимание читателя на тесную вза­имосвязь специфических и неспецифических факторов имму­нитета, их взаиморегулирование и слаженные, генетически за­программированные действия по надзору за антигенным по­стоянством и защитой внутренней среды организма.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИММУНИТЕТЕ

Начиная с середины XIX века под иммунитетом в медицине понимали формирование невосприимчивости к инфекционным бо­лезням, которое развивалось в результате вакцинации или перене­сенной болезни. То, что сейчас называют реакциями вторичного иммунного ответа.

С середины XX века формируется иной взгляд на иммунитет. Под системой иммунитета стали понимать систему лимфоид-ных клеток, которые обеспечивали в организме распознавание «своего» и «чужого».

В последние годы в систему иммунитета начинают вклю­чать практически все клетки белой крови, а также целый ряд других клеток. Основную же функцию иммунитета видят в за­щите организма от различных проявлений биологической агрессии, как экзогенного, так и эндогенного характера.

Во второй половине XIX в., когда в странах Европы интен­сивно разрабатывались различные подходы к вакцинации, в медицинскую практику прочно входит термин «иммунитет». Этот термин был заимствован из латинского языка, где слово «Immunitas» употреблялось как политический термин, означа­ющий неприкосновенность кого-либо, нераспространение на него общепринятых правил. (Кстати, этот термин используется в области дипломатии и в настоящее время.)

Первоначально под иммунитетом понимали состояние по­вышенной устойчивости (невосприимчивости) человека (или животного) к заражению. Изящество данного термина заклю­чалось в том, что организм, обладающий иммунитетом, дейст­вительно был как бы «неприкосновенным» для данной инфек­ции, и общепринятые правила обязательного инфицирования всех представителей вида, на данный организм не распростра­нялись.

Обычно такое иммунное состояние достигалось путем предварительной вакцинации или благодаря перенесенной ра­нее болезни. То есть в те времена под иммунитетом практиче­ски понимали реакции вторичного иммунного ответа.

Дальнейшие попытки объяснить этот интригующий фено­мен невосприимчивости к инфекции приводят к детальному

1 4

изучению различных реакций, возникающих при инфицирова­нии организма. Возникают две гениальные теории иммуните­та — фагоцитарная Мечникова и гуморальная Эрлиха, стояв­шие вначале на антагонистических позициях. Именно борьба этих теории и их всестороннее развитие позволили к середине XX века приподнять занавес над многими неизвестными меха­низмами защиты.

С 60-х годов ХХ-го столетия возникает новое понимание функций и предназначения иммунитета. В это время была от­крыта уникальная способность лимфоцитов к распознаванию генетически чужеродного материала. Выдающийся австралий­ский ученый Бернет создал свою теорию иммунитета. Иммуни­тет рассматривался им как основной механизм, направленный на дифференциацию «своего» и «чужого». И основная роль здесь принадлежала лимфоцитам, которые Бернет предлагал называть «иммуноцитами».

Исходя из необходимости отличать «свое» и «не свое», под иммунитетом стали понимать механизмы поддержания генети­ческого постоянства внутренней среды организма. То есть спе­цифический контроль за присутствием в организме именно «своих» клеток и уничтожение всего «чужого» (бактерий, опу­холевых клеток, клеток чужеродного трансплантата и т. д.).

В дальнейшем многие авторы, описывая проявления имму­нитета, связывали его только со специфическими реакциями лимфоидных клеток. Другие же клетки, активно участвующие в защитных реакциях организма (макрофаги, нейтрофилы, эо-зинофилы, дендритные клетки и др.), оказывались как бы вне сферы иммунологии. В лучшем случае их рассматривали как клетки, помогающие развитию «истинного» иммунитета. Это приводило к недопониманию многих процессов, происходя­щих при инфекционной патологии. Такой «лимфоцентрист-ский» перекос почему-то особенно был выражен в отечествен­ной литературе.

В последнее время все больше осмысливается разносторон­ность проявления иммунных реакций. В связи с этим обраща­ют на себя внимание эволюционные аспекты формирования системы иммунитета. Бесспорно, что возникала она, прежде всего, как система защиты многоклеточных организмов от па­тогенных паразитов.

На первых этапах это были примитивные реакции фагоци­тирующих амебоцитов и белков, подобных белкам системы комплемента и белкам «острой фазы». А уже на более развитых ступенях эволюции появляются лимфоидные клетки, осушествляюшие специфические реакции на конкретный антиген, и циркулирующие, специфически направленные молекулы — антитела.

Замечательное свойство эволюции иммунной системы со­стоит в том, что в процессе ее развития появляющиеся более совершенные механизмы зашиты не исключали более древних, предшествующих механизмов. Они развивались и совершенст­вовались параллельно, формируя, таким образом, взаимосвя­занную, «эшелонированную» систему обороны от агрессии па­тогенных микроорганизмов.

Некоторые авторы среди причин эволюции иммунитета на первый план выдвигают необходимость сдерживания и контроля процессов мутагенеза, который должен возрастать в условиях увеличения массы тела и количест­ва соматических клеток. Однако такой подход не вполне убедителен, по­скольку вряд ли «целью» эволюции является простое увеличение количе­ства соматических клеток в организме. Видимо речь здесь, скорее может идти об увеличении количества дифференциированных групп клеток, что явно поддерживается эволюционным процессом.

Таким образом, в последнее время формируется понимание иммунитета (системы иммунитета), как системы факторов, обеспечивающих внутреннюю защиту организма от экзогенной (бактерии, вирусы и др.) и эндогенной (измененные или опухо­левые клетки) биологической агрессии. Эта система имеет не­сколько линий (эшелонов) обороны.

Базируется она на древних, эволюционно закрепившихся зашитных реакциях, осуществляемых лейкоцитами и белками плазмы крови. Часто их называют неспецифическими фактора­ми иммунитета. Они первыми вступают в борьбу с инфекцией и обеспечивают примитивное (лектиноподобное) распознава­ние основных бактериальных антигенов, а так же поврежден­ных собственных клеток (по неэкранированным углеводным остаткам, денатурированным белкам, или отсутствию «своих» белков гистосовместимости).

Они же реализуют процессы нейтрализации и элиминации (удаления) чужеродного материала, которые происходят в ре­акциях фагоцитоза, внеклеточного цитолиза, цитотоксических реакциях естественных киллеров (NK-клеток) или цитолитиче-ских эффектах комплемента.

Параллельно включается вторая, специфическая линия обороны. При этом биологический материал, образующийся в результате деятельности клеток неспецифической линии

борьбы, служит фактором, запускающим реакции второй, спе­цифической линии. Ими служат переработанные (проиессиро-ванные) антигены и различные цитокины.

При достаточно быстрой нейтрализации и удалении чуже­родного материала (например, авирулентных или слабовиру­лентных микроорганизмов) развитие специфических иммун­ных реакций не поддерживается и затухает.

Однако при массивной дозе чужеродного материала или высокой вирулентности возбудителя реакция неспецифиче­ских факторов бывает интенсивной и значительно более дли­тельной. Это означает, что первая линия испытывает сущест­венные трудности и ей необходима помощь второй, специфи­ческой линии защиты.

Последующее включение второй линии, позволяет более эффективно, более «прицельно» и точно вести борьбу с возбу­дителем, несушим конкретные, специфические антигены. При этом возрастает и эффективность базовых реакций не­специфического иммунитета, поскольку специфические ан­титела, сорбируясь на мембранах киллерных клеток или ми­шеней, как бы указывают, куда конкретно должна быть напра­влена атака.

Биологический смысл временного отставания в развитии реакций специфической системы вполне очевиден. Он заклю­чается в том, что резервы этой системы не расходуются «по ме­лочам», на агрессию, не представляющую опасности для жизни организма хозяина.

При запуске реакций, приводящих к развитию выраженно­го специфического ответа, автоматически происходит образо­вание и накопление долгоживуших клеток памяти. Повторная встреча с комплиментарным антигеном, приводит к их уско­ренному и интенсивному размножению. В итоге количество за­щитных факторов (активированных клеток и антител) оказыва­ется настолько значительным, что внедрившийся возбудитель быстро и эффективно нейтрализуется и удаляется. Клиниче­ские проявления болезни при этом крайне незначительны или не выявляются вовсе. В данном случае можно говорить о невос­приимчивости к данной болезни.

Таким образом, понимание иммунитета как многофактор­ной и многоэтапной системы защиты организма наиболее про­дуктивно на современном этапе. В настоящее время предлага­ют выделять два основных типа иммунитета — врожденный и приобретенный.

Кое-что еще о "плохой" боли

Да, существуют совершенно определенные "плохие" боли. Что они собой представляют? В общем и целом это такие боли, которые возникают при начале движения и не проходят при продолжающейся деятельности. Например, если вы попытаетесь шагнуть при сломанной кости в ступне, вы в тот же момент испытаете острую боль. Каждый следующий шаг будет столь же болезненным, если не хуже. И наоборот, при состоянии воспаления или при надавливании на уплотненную ткань болезненным будет ощущение лишь в начале движения, проходя по мере активного действия пораженным мускулом.

Помните, что боль, о которой мы здесь говорим, есть нечто, возникающее при конкретном, ограниченном определенными рамками, движении. Боль, ощущаемая вами в начале всей программы физического оздоровления — такой, как регулярные пешие прогулки, или бег трусцой — не обязательно "плохая". На деле растягивание и упражнения с прежде пассивными мускулами могут вызвать кратковременную благотворную боль, подтверждающую ваш позитивный выбор в пользу более активного образа жизни.

После сидения в одном положении в течение продолжительного времени, больные с воспалительным процессом или уплотненными участками ткани чувствуют онемение, пытаясь сдвинуться с места. В этих случаях суставная жидкость или мышечная ткань "остыли" и утолщились. Как автомобильную смазку морозным утром нужно подогреть, этим людям нужно разогреть свое тело. Боль будет ощущаться в первый момент, когда они встанут и начнут двигаться.

Для таких людей "начальная боль" — хороша. Но в большинстве других ситуаций начальную боль следует считать плохой.

Другой пример плохой боли — это боль, которая продолжается после завершения активной работы. Это растянутое во времени недомогание. Когда вы закончите упражнения, недомогание будет небольшим, таким, как некоторое онемение или ноющая боль при том или ином движении. Если боль сохраняется и усиливается, достигая более чем 3 баллов по 10-балльной шкале, или если ее невозможно снять движением, прекратите делать упражнения и посоветуйтесь с вашим врачом.

Если вы чувствуете, что боль "стреляет" в ноги или в ягодицы при выполнении какой-то активной работы, то это опять-таки может быть плохая боль. В этом случае немедленно прекратите любые упражнения. Такая боль может означать защемление нерва. Потенциально опасна любая боль в грудной клетке. Обсудите ее с вашим врачом.

Благотворная боль и боль "плохая"

Не существует способов совсем избежать боли. Мы все в тот или иной момент нашей жизни подвержены ей. Болезнь — это послание Матушки Природы, в котором говорится, что что-то в нашей жизни мы должны делать по-другому (чаще в большей, чем в меньшей степени). Нам должно хватить мудрости отнестись к этому посланию всерьез.

Например, если мы слишком долго сидим в одной позе, мы начинаем чувствовать неудобство. Давление на какое-либо место тела, служащее причиной затрудненного кровообращения, лишает этот участок питания, кислорода и способствует образованию токсикоза. Поэтому, для того, чтобы преодолеть эту ситуацию, мы машинально меняем позу. Если мы беремся за что-то горячее, то чувствуем боль и — как говорят в авиации — "корректируем курс полета". Мы отдергиваем пальцы. С этой точки зрения боль благословенна. На деле же существует как благотворная боль, так и боль "плохая".

Когда речь идет о растягивании и развитии мышц, то мы сами умышленно причиняем себе некоторую боль — боль благотворную. Поддерживая тело в биомеханически хорошем рабочем состоянии, мы помогаем поддерживать рабочее состояние и других систем, таких, например, как сердечно-сосудистая. Это оказывает глубокое воздействие на все другие системы органов тела.

Поскольку слово "боль" в нашем обществе имеет устойчивый негативный оттенок, то лучше было бы говорить не "хорошая" боль, а "недомогание". Учение о различии между благотворной болью и болью "плохой" — основополагающее. Позволив себе некоторую боль (неудобство или недомогание), мы на деле помогаем себе предупредить или уменьшить "плохую" боль.

Жизнь с болью

Мы не стремимся к тому, чтобы жить вообще без боли. Иногда ее избежать невозможно. Наша цель — уменьшить негативное, парализующее действие боли, которое не отпускает некоторых из своих жертв.

Кое-кто из тех, кто начнет заниматься по программе, придет ко мне в кабинет и скажет, что с его болью ничего не произошло с момента нашей последней встречи. А я скажу ему, что хотя боль, может быть, осталась той же самой, как раз теперь настало время посмотреть, какова степень активности пациента. Ибо во многих случаях больные сначала перестают ходить, кататься на велосипеде или тренироваться. Теперь же они вернулись к активной деятельности. Кроме того, они зачастую становятся и социально активными — принимают участие в работе своей партии, церковных мероприятиях, в городских и спортивных событиях. В действительности их самочувствие улучшается. Они продолжают меняться в своей болезни. Я ставлю им оценку в зависимости от их активности и общения с другими людьми.

Пациенты такого типа часто обнаруживают, что серьезность их заболевания может оставаться на том же уровне, даже если они становятся более активными. Но опять-таки — это не реалистично — сосредоточиваться целиком на устранении боли. Больные могут чувствовать боль до тех пор, пока не наступит окончательное физическое выздоровление, особенно если они не были в форме к началу его. Их боль может не уменьшиться сколько-нибудь значительно, пока они в один прекрасный день не начнут снова и снова растягивать мышцы и укреплять свое тело, и пока их социальная и физическая активность не позволит им заменить негативные мысли положительным отношением к жизни.

Присмотритесь к своему собственному опыту боли

Говоря о том, что нужно допустить некоторую боль в нашу собственную жизнь, мы быстро переходим к главному вопросу. Как мне оценить боль и как вытерпеть ее?

У каждого из нас личная шкала болевых ощущений. Представьте ее себе разбитой на деления от 0 до 10. 9 баллов для кого-то будут равны 3 баллам для другого. Одна и та же степень ранения будут казаться одному человеку агонией, а другому — царапиной. Это делает необходимым для каждого определить свою собственную шкалу терпения: от очень сильной боли до самой слабой.

Боль силой в 3 балла для большинства из нас означает, что мы не можем уже скрыть ее — к примеру, начинаем хромать, если болит ступня или лодыжка. Тренируя тело, растягивая ткани или делая упражнения, мы преследуем цель переносить боль силой около 3 баллов по нашей личной шкале.

Боль и мозг

Сознание играет существенную роль в интерпретации болезненных раздражителей. Наша реакция на них варьируется весьма широко — от ситуации к ситуации. Хотя сознание и не создает боли, оно зачастую устанавливает серьезность недомогания. Я никогда не говорю больным, что вся их болезнь находится в голове. Но я часто напоминаю им, что "пульт управления" болью в значительной степени располагается в их головах.

Связь между болью, с одной стороны, и напряжением, вниманием или ощущением — с другой, не следует видеть в том, чтобы мы чувствовали некую вину за то, что "выбрали" себе болезнь. Напротив, мы лишь хотим отдавать себе отчет о ментальном измерении в сфере здоровья. Вместо того, чтобы упрекать себя за нервное напряжение и болезнь, случающиеся в жизни, постарайтесь понять и принять без осуждения весь процесс заболевания в целом. Затем сконцентрируйтесь на будущих задачах — снятия боли и предупреждения новых заболеваний. Используйте все стратегии, имеющиеся в вашем распоряжении, включая усовершенствование вашей интуиции и внимания. Если вы будете уверены в том, что почти полностью или совершенно преодолеете вашу болезнь, то это сильно ускорит все дело. Точно так, как и в вождении автомобиля. Если вы сядете за руль (за болезнь), то тут же появится контроль, уверенность и знание, "куда и как ехать".

Не задерживайтесь на изменениях, которые вы должны внести в свои привычки. Слово "изменить" несет в себе что-то негативное и подразумевает, что вы якобы совершаете нечто предосудительное. Наоборот — то, что вы делаете — это очень хорошо. Сосредоточьтесь на развитии, совершенствовании новых привычек, на том, чтобы сделать их еще лучше. Хорошенько понаблюдайте за собой. Развивайте в себе самое лучшее. И будьте уверены, у вас получится.

Разрешите себе некоторую боль

Я знаю очень многих людей, которые мучаются болью и сдаются, предпочитая делать то, что им приятно. Слишком часто они позволяют боли вторгаться в их жизнь. Поскольку та или иная деятельность доставляет боль, они стараются свести эту деятельность к минимуму. Они забывают, что такая стратегия создает новый цикл негативных явлений, и попадают в ловушку, которую им ставит боль: если мне больно двигаться, я перестану двигаться. Но если я перестану двигаться, мне будет еще больней, и я не буду двигаться вообще. В длительной перспективе это приводит к увеличению степени заболевания, и страдание становится не только физическим, но и душевным. Тело затвердевает. Оно в буквальном смысле затягивается. Теряется удовольствие жить, связанное со здоровьем.

Я приглашаю всех, у кого что-то болит в результате дисфункции мышц и костей, снова обрести радость жизни, стать более активным и живым. Это возможно. Но это не случится вдруг, ни с того ни с сего. Вы можете сделать так, чтобы это произошло, если измените образ жизни и запретите себе посвящать свою жизнь одним вашим болячкам. Вы можете стать более здоровым завтра, и еще более здоровым — послезавтра. Только позвольте себе не фокусировать внимание на боли.

Вообще-то нас учили, что боль — это плохо. Даже некоторые врачи утверждают это. Поэтому некоторые врачи прописывают самые различные лекарства, часто по настоянию пациента, для того, чтобы замаскировать боль. И часто это бывает недальновидно. При наличии многих проблем с мускулами и костями боль не только благотворна, но и необходима. Без нее мы попадаем в ловушку низкой двигательной активности. Здесь оправдывается поговорка "не было бы счастья, да несчастье помогло".

Недавно я видел женщину, сломавшую ребро в автокатастрофе. Это чрезвычайно больно, как вам скажет каждый, кто когда-нибудь ломал ребро. Она пришла ко мне в кабинет, согнувшись от боли. Когда она попыталась распрямиться, то попросту не смогла этого сделать. Это было слишком больно.

Недостаток двигательной активности у этой женщины, последовавший за травмой, привел к тому, что пораженные мышцы и прочая ткань вокруг сломанного ребра ослабли, уплотнились и пришли в сокращенное состояние. У больной развилось уплотнение поврежденной ткани в районе перелома. Когда она пыталась выпрямиться, она натягивала все это уплотнение шрама и другие ткани. Это было очень больно. Ей внушили, что всякая боль вредна. И потому у нее образовалась привычка уклоняться от боли. Короче говоря, она перестала двигаться.

В действительности же разрешить себе или даже навязать себе некоторую боль при натягивании уплотнившейся ткани рубца было бы самым лучшим для нее в этой ситуации. Позволив себе помучиться болью, она могла бы улучшить свое состояние.

30-секундное упражнение прогибания спины

Где бы вы ни чувствовали отвердевание или боль в спине, делайте эти упражнения три-четыре раза в день в положении "отжимания от пола руками".

• Лягте на живот. Упритесь ладонями в пол на уровне плеч. Отожмитесь от пола, оставив тело, начиная с бедер, плотно прижатым к полу. Сосредоточьтесь на прогибании нижней части спины. Затем осторожно опуститесь на пол.

Сделайте десять прогибаний. Во время последних трех в момент прогибания полностью распрямите руки, до положения, в котором они не сгибаются. Прогибайтесь так сильно, как только возможно, и удерживайте последние три прогиба, считая в уме до десяти.

• Весь этот цикл занимает от тридцати до сорока секунд.

• Хотя это и несколько менее эффективно, вы можете делать эти упражнения стоя. Встаньте прямо, положив руки на бедра. (Если необходимо, положите руки на устойчивый стул или стол для поддержки.) Прогнитесь назад и затем вернитесь в первоначальное положение. Сделайте десять "мостиков", по-честному вытянувшись в последние три и удержавшись в этом положении, считая в уме до десяти. (См. с.31.)

Предосторожности: делая упражнение в положении стоя, выполняйте его медленно и остановитесь, если почувствуете хотя бы легкий признак головокружения. Убедитесь, что поддержки и опоры надежны и что ваши ноги твердо стоят на полу.

Если упражнение прогибания спины доставляет небольшую боль (до 3 по 10-балльной шкале), то это боль благотворная. Это означает, что ваша спина нуждается в хорошем вытягивании. Однако если боль не проходит после того, как вы выпрямились, тогда не продолжайте упражнение. А если вы почувствуете, что боль отдается в ягодицы или стреляет в голень, прекратите делать это упражнение совсем.

Людям, которым больше шестидесяти, мой совет — не делать этого упражнения, если только его не одобрит ваш личный врач. Также больным с диагнозом "стеноз позвоночника" не следует прибегать к этим упражнениям. (Примечание: больные со стенозом позвоночника при ходьбе пешком часто чувствуют не облегчение от боли, а усиление ее.)

Не следует делать упражнения и тем, у кого кривая позвоночного столба отклоняется от нормы — у кого, например, сколиоз или увеличенный прогиб поясницы, или тем, у кого диагноз спондиолистез.

Те, кому отказано в этом упражнении, должны обсудить метод лечения своих болей с врачом. Ваш личный врач или физиотерапевт укажет вам, как смягчить приемы, или пропишет дополнительные упражнения.

Безопасная поза для того, чтобы "остыть" после занятий

Помните, что вещество диска похоже на желатин и, как и все желатинообразные вещества, меняет состояние в зависимости от температуры. Когда вокруг холодно, оно становится плотнее и переместить его труднее. Гораздо легче заниматься этим при теплой погоде.

После упражнений многие люди принимают позу, в которой они хотят "отдышаться", садясь со сгорбленной спиной и наклоняя ее вперед. Когда они делают это, разогретое и более подвижное вещество диска выпячивается наружу в сторону "хвоста" — в направлении уязвимых спинномозговых нервов. Садясь, эти люди охлаждаются, а поскольку они охлаждаются, они "застывают" в неправильной позе.

Посмотрите на людей, которые садятся после упражнений в шезлонг и кладут ступни на подушечку. Или на тех, кто принимает типичную "мужицкую" позу — садясь со сгорбленной спиной, подавшись вперед, на скамеечке, с полотенцем, висящим на шее. Соединительная ткань у них, связки и диски в этом положении будут охлаждаться тоже. Даже и не подозревая о том, они обеспечивают себе плохую осанку и боли в спине. (См. с.29.)

Обычная картина, которую я наблюдал в Миннесоте — пациент, тренирующийся в клубе здоровья или спортивном зале. После "напряженного матча" он тут же принимает горячий душ, выходит на холод, садится в холодный автомобиль и едет двадцать миль, согнувшись над "баранкой" — сложившись в вопросительный знак, сгорбившись — буквально "замораживая" ткани тела в осанку "юной старушки" или "юного старичка".

Поэтому наилучшим временем для того, чтобы принять правильное положение и упрочить правильную осанку, является время сразу после упражнения — прежде, чем период охлаждения позволит ей затвердеть. Если вы "остываете" после напряженных упражнений, попробуйте вот что: почитайте книгу лежа на животе и опираясь на локти. Вы можете также посидеть или постоять в такой позе, когда "хвост и ухо" расположены вровень по вертикали. Это отличные положения для периода остывания тела, поскольку они прогибают спину. Они позволяют разогретой ткани остыть в натянутом состоянии, а теплому желатиноподобному веществу диска переместиться в здоровое положение.

Верните себе спину вашей юности

Часто, когда пациенты делают упражнение по прогибанию спины у меня в кабинете, я спрашиваю их: "Вам больно?". И часто они отвечают утвердительно.

"Хорошо, — отвечаю я. — Так и должно быть. Должно быть немножко больно. Причина вашей болезни в том, что в течение очень долгого времени вы не прогибали спину. Ткани, которые были податливы в пору вашей юности, теперь стали плотными и толкают вас вперед. Кроме того, мышцы, которые держат вашу спину прямо в вертикальном положении, стали слабыми и хилыми от бездействия и удлинения. Вам нужно двигать этими мышцами и стараться вернуть естественный юношеский прогиб спины. Вы должны возродить вырождающуюся спину".

Многие из нас видели рекламу в женских журналах, где изображена сгорбившаяся женщина, страдающая остеопорозом. Часто эти рекламы предлагают препараты с кальционными добавками из весьма дорогих и экзотических источников, таких, как ракушки с Таити. Я, разумеется, рекомендую женщинам любого возраста и мужчинам за сорок кальционные добавки (если только у них нет специальных медицинских противопоказаний). Но я советую им принимать их в форме антацидных таблеток, содержащих кальций. Это будет дешевле и не менее эффективно.

Вернемся к женщине, изображенной на рекламе. Ее "согбенный образ", проблемы с осанкой "юной старушки" не обязаны своим возникновением остеопорозу. Скорее, они обязаны дурной привычке неправильно сидеть и стоять. По всей вероятности, в течение многих лет она не прогибала спину. Мы можем избежать плохой осанки, предприняв сейчас правильные действия. Большинство людей с плохой осанкой, которых я видел за всю мою жизнь, все еще могут улучшить ее.

Помните, когда вы были молодыми, как легко вам было прогибать спину? С тех пор ведь это не совсем так. Но вот для вас хорошая новость: вы можете вернуть кое-что от вашей юношеской гибкости. Каким образом? Отныне прогибайте спину несколько раз в день. Я рекомендую делать эти упражнения три-четыре раза в день по тридцать секунд. Всего две минуты ежедневно. Разумеется, не надо их делать, если вам не советует ваш личный врач или если у вас острая усиливающаяся боль.

И, конечно, хорошо бы поспать на животе, если это целительно для вас. Делая это, вы даже улучшите способность спины прогибаться. Я полагаю, что спать на боку почти в положении зародыша означает для вас как раз усугубить проблемы, возникшие по причине плохой осанки в положении сидя. В то время как засыпая на животе (когда это удобно для вас), и ища всякую возможность прогнуть спину, вы будете работать над возвращением такой же гибкой спины, какой вы обладали в юности.

Пешая прогулка — это важное упражнение, некоторым образом воспроизводящее прогибание спины. Когда вы ходите, прогиб в нижней части спины подчеркнут, особенно если вы концентрируетесь на том, чтобы держать голову высоко, а "хвост и ухо" вровень. По этой же причине рекомендуется плавание.